HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA: volver volver

Se define como hemorragia digestiva alta toda aquella que tiene su origen en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz.

  VISTA ENDOSCOPICA ESFINTER ESOFAGICO  SUPERIOR
UBICACIÓN ANATOMICA DEL ESFINTER ESOFAGICO SUPERIOR
ANGULO DE TREITZ

La HDA sigue siendo una complicación frecuente que requiere el ingreso de aproximadamente 100 a 150 pacientes por 100.000 habitantes cada año.
La úlcera gastroduodenal es la causa más común de hemorragia digestiva alta, concretamente del 50% al 60% de los casos. Otras causas son las lesiones agudas de la mucosa gástrica (Gastritis aguda erosiva, gastritis hemorrágica), la esofagitis, el síndrome de Mallory-Weiss, los tumores o lesiones vasculares y las varices esofagogástricas.

FACTORES DE RIESGO

La HDA es autolimitada en la mayoría de los casos. Sin embargo, hasta en un 20% de ellos, la hemorragia persiste o recidiva tras el ingreso en el hospital, y es en este grupo de pacientes donde se concentra la mortalidad. La recidiva de la hemorragia es el principal factor pronóstico de mortalidad. Numerosos estudios han demostrado el valor predictivo de recidiva y de mortalidad de factores clínicos como la edad avanzada, la presencia de enfermedades asociadas o características de la presentación de la hemorragia, como la presentación en forma de hematemesis o la presencia de "shock", que reflejan una hemorragia grave. Más recientemente, se ha demostrado el gran valor predictivo de recidiva de los signos endoscópicos de hemorragia reciente

Valor pronóstico de los signos endoscópicos de hemorragia en la úlcera

Signos de hemorragia

Incidencia de recidiva hemorrágica

Hemorragia activa

55% (17-100%)

Vaso visible no sangrante

43% (35-55%)

Úlcera con coágulo adherido

22% (14-37%)

Úlcera con restos de hematoma

7% (5-10%)

Úlcera limpia

2% (0-5%)


Factores clínicos con carácter pronóstico

Los parámetros clínicos que tienen valor predictivo con respecto al curso evolutivo y a la mortalidad de la HD son los siguientes:
  1. Edad > 60 años. El hecho de que cada vez se alarga el tiempo de vida media hace que ingresen pacientes con edad más avanzada. El 73 % de la mortalidad por HDA la acumulan los pacientes mayores de 60 años.

  2. Shock hipovolémico. La presencia de hipovolemia grave al ingreso del paciente está en correlación con una mayor mortalidad y recidiva hemorrágica.

  3. Recidiva hemorrágica: la mortalidad está en relación directa con la propia recidiva.

  4. La enfermedad asociada grave (especialmente insuficiencia cardíaca, respiratoria, renal y hepática) empeora el pronóstico de los pacientes.

Factores endoscópicos con carácter pronóstico

Los parámetros endoscópicos que tienen valor predictivo sobre la evolución de la hemorragia, especialmente en los pacientes con HD secundaria a úlcera, son los siguientes:

  1. Sangrado activo arterial, en chorro o babeante (frecuencia de recidiva hemorrágica del 85 %). Vaso visible no sangrante (protuberancia pigmentada, roja, azul o púrpura, situada en el fondo del cráter ulceroso). Se trata de la propia arteria que hace prominencia, de un seudoaneurisma arterial o de un coágulo rojo taponando el vaso arterial (frecuencia de recidiva hemorrágica del 35-55 %).

  2. Coágulo rojo taponando la lesión (frecuencia de recidiva hemorrágica del 25 %).

  3. La ausencia de los signos endoscópicos arriba citados, así como la presencia de manchas oscuras, puntos rojos o coágulos oscuros, nos indican un bajo potencial de recidiva hemorrágica que se sitúa alrededor del 5-7 %.

CLASIFICACION DE FORREST EN LA HEMORRAGIA DIGESTIVA

Clasificación de Forrest
Visión endoscópica
Recidiva  hemorrágica
Hemorragia activa
Ia
Hemorragia en chorro
  55%
Ib
 Hemorragia en babeo
Hemorragia reciente
IIa
  Vaso visible
 43%
IIb
Coágulo adherido
22%
IIc 
 Hematina
7%
Hemorragia sin signos de sangrado
III
 Base limpia de fibrina
2%

Tratamiento


Tratamiento inicial

Es primordial realizar una minuciosa historia clínica del paciente atendido con HD y evaluar su estado hemodinámica (presión arterial, pulso, diuresis), así como conocer la existencia de enfermedades asociadas graves y, muy especialmente, de enfermedad hepática (ictericia, ascitis, encefalopatía). También hay que preguntar sobre las características del sangrado: hematemesis y/o melenas. Se debe inquirir sobre el antecedente de ingesta previa de fármacos, especialmente AINE, anticoagulantes e ingesta de alcohol.

La restauración de la volemia es el objetivo inmediato en toda hemorragia, prioritario a la recuperación de la anemia. Para ello, se administrarán en el plazo más breve fluidos por vía intravenosa, cuya cantidad y tipo se decidirán en función de la situación del paciente. Con frecuencia debe hacerse incluso antes de la realización de la historia clínica detallada.


Tratamiento específico

Úlcera péptica

Los dos causas etiológicas más importantes de la úlcera gastroduodenal son el consumo de AINE y la infección por H. pylori. El H. pylori se halla presente en el 90 % de las úlceras duodenales y en el 60 % de las úlceras gástricas. Así mismo, en más de la mitad de los ingresos por úlcera existe el antecedente de ingesta de AINE. Actualmente el ácido acetilsalicílico es ampliamente utilizado, ya que se usa como profilaxis de enfermedades vasculares, cardíacas y neurológicas. También es frecuente la HDA en pacientes con tratamiento anticoagulante.

Las características endoscópicas constituyen la información más útil para predecir la recurrencia hemorrágica. En primer lugar, el tamaño de la úlcera, cuando es mayor de 1 cm y se localiza en la cara posterior del duodeno. El aspecto de la base ulcerosa es importante para predecir la evolución, ya que identificaremos una serie de signos endoscópicos que ya fueron descritos previamente.

Siempre que en una úlcera se identifiquen signos endoscópicos de sangrado activo, vaso visible o coágulo rojo, se debe realizar una endoscopia terapéutica. Cuando se trate de una hemorragia masiva, la cirugía urgente será la mejor medida terapéutica. En este caso, la endoscopia previa deberá realizarse con el paciente intubado o bajo control estricto del anestesista.

El tratamiento con los modernos antisecretores a dosis intermitentes, como son la ranitidina o los inhibidores de la bomba de protones, especialmente el omeprazol (que ha sido el mayormente estudiado), no han logrado disminuir el riesgo de recidiva hemorrágica, ni las necesidades de cirugía. Sin embargo, es conocido que la secreción acidopéptica, por digestión enzimática proteolítica disuelve el coágulo, promoviendo una recidiva. Según estudios recientes, se recomienda el empleo de omeprazol o pantoprazol.

Tratamiento endoscópico

El principal y más útil tratamiento de la úlcera sangrante es la endoscopia terapéutica, cuyos métodos más importantes son: los térmicos, los de inyección y los mecánicos.

Métodos térmicos

Se basan en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia. Los más empleados son la electrocoagulación multipolar, bipolar, Yag-láser, argón-plasma y la hidrotermocoagulación.
La hidrotermocoagulación o sonda de calor, es el método más popular y económico, tiene la ventaja adicional de que es fácil de manejar, poco costoso y fácil de transportar. Consiste en un cilindro hueco de aluminio, recubierto de teflón, con un alambre interno, que puede ser calentado en segundos hasta 250 °C. Ante una úlcera sangrante se realizan numerosos toques con el electrodo alrededor del vaso sangrante, y en el mismo vaso. Incluso cuando hay un sangrado en chorro se puede detener la hemorragia ejerciendo una compresión sobre la zona sangrante. Tiene la ventaja adicional de poder inyectar agua a presión con el fin de visualizar correctamente la zona sangrante.

La electrocoagulación multipolar y el Yag-láser son igualmente eficaces, pero precisan de aparatos mucho más complicados, por ello se utilizan poco.

Hoy día está utilizándose con mayor frecuencia el argón gas, donde el gas es el método térmico que actúa sin contactar con la mucosa. Es de fácil manejo y bastante seguro, ya que el argón tiene una capacidad de penetración de tan sólo 2-3 mm. Se trata de una corriente de alta frecuencia que es conducida sobre los tejidos mediante un haz de gas ionizado. Se emplea también en angiodisplasias y en la gastropatía antral.

La eficacia de los diferentes métodos térmicos es similar.

Método de inyección

La endoscopia terapéutica con el método de inyección es sencilla, fácil técnicamente y se puede realizar sin necesidad de aparatos accesorios. Se precisa tan sólo un catéter que contiene una aguja en su parte más distal y que se introduce a través del canal de biopsia. La inyección de las diferentes soluciones se realiza alrededor del vaso sangrante, e incluso dentro del mismo vaso.

El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso.

Las sustancias utilizadas son numerosas: cloruro sódico normal o hipertónico, adrenalina al 1/10.000, polidocanol al 1 %, etanolamina, alcohol absoluto, trombina o goma de fibrina.
Mención especial merece la goma de fibrina, que es un compuesto de fibrinógeno y trombina que debe inyectarse mediante un catéter de doble luz, mezclándose ambas sustancias en el extremo distal de la aguja, justo antes de ser inyectada la mezcla, no produce trombosis tisular, y sí trombosis del vaso sanguíneo.

Método mecánico

La utilización de clips hemostáticos es aún un método poco extendido. Pueden colocarse uno o múltiples en la misma sesión, procurando hacerlo siempre sobre el vaso sangrante, o bien sobre el vaso visible situado en el fondo de la úlcera. En los casos de lesiones sangrantes activas es preferible la inyección de adrenalina en la lesión antes de colocar el clip.

Complicaciones

La más relevante y afortunadamente poco frecuente (0,5 %) es la perforación, especialmente en úlceras de la cara anterior del duodeno.

Tratamiento quirúrgico

En la actualidad la cirugía debe reservarse para aquellos casos de fracaso endoscópico: hemorragia inicial masiva o no controlada, dos recidivas leves o una recidiva grave con posterioridad al tratamiento endoscópico. El porcentaje de pacientes que debe recurrirse a cirugía urgente es alrededor del 7 %.

IMÁGENES
ESOFAGITIS PEPTICA

ULCERA DUODENAL SANGRANTE 
ULCERA DUODENAL SANGRANTE DESPUES DE TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
VARICES ESOFAGICAS SANGRANTES
VARICES DEL ESOFAGO CON
SANGRADO
ACTIVO
CONTROL DE LA HEMORRAGIA POR LIGADURA ENDOSCOPICA DE LA
VARICES SANGRANTES

ESCLEROTERAPIA
OTRO METODO ENDOSCOPICO DE CONTROL DE LA HEMORRAGIA